現役産科医の視点

生命誕生の現場、産科医の視点から

無痛分娩は日本で普及しない

最近、無痛分娩による医療事故の報道が続き、現役産科医としては、大変残念な思いです。確かに無痛分娩を希望される方は増えていますが、実はこれからも、日本で正常分娩における無痛分娩が普及することはありません。(どうして? と思うかもしれませんが……)

私が在籍する産科病院では年間1800~2000件の分娩があります。無痛分娩に必要な硬膜外麻酔の手技ができる医師は3名おり、1人は米国の大学で産科麻酔の研究をして学位を取った方です。いずれの医師も、分娩の経過などで必要と判断した場合には、ごくまれに、この硬膜外麻酔を行うこともありますが、妊娠中の健診で、「お産は無痛分娩にしてほしい」と希望される方には、「残念ながら、当院は無痛分娩に対応していないので……」と説明し、どうしてもという方は、無痛分娩に対応している施設を紹介しています。
病院の経営陣からは、幾度となく「妊婦の希望に応えて無痛分娩はできないか? 病院のアピールにもなる」と提案されてきましたが、「現状では困難」と現場の医師の意見は一致しています。

WHO(世界保健機関):正常出産のケア(Care in Normal Birth: a practical guide)では、

「正常分娩において、硬膜外麻酔による無痛分娩はしばしば不適切に行われている」として注意喚起されています。
無痛分娩は、先進国の先進的な分娩管理として認められているわけではありません。本来なら必要なかったかもしれない陣痛促進剤や、人工破膜、計画分娩、帝王切開など、分娩への医療介入は増えます。なにより、無痛分娩の割合が多い米国やフランスは、日本よりも周産期死亡率や母体死亡率の高い国であり、決して母子にとって安全な国ではありません。

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今回のように、硬膜外麻酔で腰部から入れた麻酔薬が脊髄腔に直接入り、下腹部だけでなく胸部の呼吸筋まで麻酔が効いてしまい、意識があるのに呼吸ができない状態(全脊髄麻酔と言います)となるのは、どんな優秀な麻酔医でもおこりえる合併症です。むしろ経験豊富な医師ほど経験している。
その場合、適切な対応を行うことが重要です。具体的には、呼吸筋の麻酔が切れて、自分で呼吸ができるようになる(120分以上)まで、人工的に呼吸を続けさせることです。経験があればさほど難しいことではありませんが、問題は一般の予定手術ではなく、いつ始まるか判らないお産の麻酔としてどうか?ということです。

現在、産科病院に求められる医療レベルを保つためには、たとえ正常出産であっても、緊急の処置や帝王切開に備えて、分娩を担当する医師の他に、少なくとも15~30分で対応できる待機医師が必要です。さらに無痛分娩では、麻酔管理する医師が1人必要になり、合計3人の医師が拘束されます。
年間2000人の正常分娩を扱う病院では、1日に10人以上生まれる日もあれば、お産のない日もあります。たまに、10分間に3件のお産が重なることもあります。仮に分娩の集約化が進んだとしても、1日24時間、365日、分娩担当医1人、待機医1人、麻酔医1人の勤務体制をとることは、日本の医療制度の中で、実現は困難です。

2000年のことですが、アメリカのジョンズ・ホプキンス大学周産期センターを見学した際、年間分娩数は3000件ほどでしたが、時間外の体制は産科登録医2名、外科・救急兼任の一般レジデント医1名、麻酔科レジデント1名が当番制で院内に待機しており、一般レジデント医は分娩や硬膜外麻酔にも対応していました。産科だけの発想では、安全で適切な無痛分娩は実現できません。

分娩時の母体死亡や重大な後遺症は、分娩2万~数万件に1人の割で起きます。それは、分娩数が年間1000件の施設で20年間に1回程度起こる頻度ということです。今回の報道では、年間数百件の無痛分娩に数年間対応した一部の施設が、マスコミの取材を受け、無痛分娩のメリットなどを紹介していますが、分娩管理の本当の怖さを知っているとは思えません。 

 

小股の切れ上がった、毛深い "いい女"

大学や自治体主催のミスコンテストが中止になり、女性を審査するような言動には厳しい時代ですが、ヒト生態学的には、”いい女”に男が群がり、その群がった男の中から、女が男を選んで子孫を残すというのが、平和な時代のオスとメスの自然で理想的な姿です。

かつてのテレビ番組「ねるとん紅鯨団」では、男が”いい”と思う女性の前で手を差し出し告白すると、しばしば競合する他の男から「ちょっと待ったぁ~」と声がかかり、どの男の告白を受けるのか、「ごめんなさい」と断るのか、女性が決める。というシーンが毎週繰り広げられましたが、ヒト生態としては、とても健康的な番組でした。

”いい女”の基準は主観的で多様であり、時代により変化します。オリンピック競技のように客観的数字や勝敗で競うことができないから、さまざまな趣旨のミス(メンズ、おかま)コンテストが行われ、たとえ、ミスコンテスト世界一であっても、日本人にはピンとこないこともよくありますが、それで良いのです。ミスコンに厳しい人は、むしろ、多様な価値観を理解していないともいえます。

その昔、江戸の町は男性過剰の社会でしたが、男たちのうわさ話の“いい女”には、
「小股の切れ上がったいい女」
「毛深い女は情が深くて、床上手」
などがありました。

小股の切れ上がったいい女

広辞苑:女の足が長くすらりとした粋な体つきをいう。
明鏡 :股についての、ちょっとした動作についていう語。

しばしば「 ”小股”とはどの場所か?」と議論されますが、実は、「和服で粋に歩くさま」を示しており、身体の部位の名称ではありません。両足立ちしている人の身体の一部を指さして、ここが”小股だ”とは言いません。その点で、広辞苑よりも明鏡の方がより正確です。

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・相撲の決まり手「小股すくい(掬い)」は、投げを打って相手が足を送って堪えるときに、その足の膝関節の内側を片手で掬い上げて倒すことですが、これは、相撲の取り組みの流れの中で、この部位を手で掬うと相手を倒せるツボとなる”力点”があるということです。昼寝をしているお相撲さんの膝の内側を小股とは言いません。

・女性を美しく見せるダンスのステップに、フラメンコのゴルペ、プランタ、アルゼンチンタンゴのボレオなどがあります。その基本は、顔は正面、上半身をあまり上下させず、片足加重で太ももは閉じて、浮かせた足の膝から下で、リズムよく振りをつける共通点があります。
動物の求愛ダンス、先住民の踊り、阿波踊りの”女踊り”などにも、似た動きがあり、本能的に異性を引きつけるしぐさ(lovable gesture)の一つといえます。

・習得に3年かかるとされる花魁の内八文字、外八文字歩きでは、重い衣装を着て、片足加重で重心移動しながら、高下駄で練り歩きますが、この様式化された所作は、鍛えられたインナーマッスル腸腰筋)やハムストリング筋がなければ不可能です。日本舞踊などの粋な立ち姿も片足加重が基本です。
片足に重心が乗って安定した歩きができる(小股の切れ上がった)女性は、下半身の筋肉だけではなく、日々の生活も締まりがある(だらしなくない)と想像させる、ということです。

 

毛深い女性は情が深くて、床上手

毛深い女性は情が深く、いい女とされました。毛深いとはアンダーヘアが豊かということです。床上手になる理由として、ホルモン的なもの、心理的なものが考えられ、詳細は確認できませんが、確かに、身体の他の部位の毛は薄く、皮膚は薄桜色できめ細かく、あそこだけが毛深い人がおられます。日本では、アンダーヘアは毛深くても気にならない(むしろ好み?)という男性も多いようです。最近、アンダーヘアを処理する女性が増え、将来、日本男性の意識が変わるのか、興味深いところです。

 

 

アンダーヘアを処理する人は性病になりやすい

BBC Newsで、アンダーヘアを定期的にトリミングや全除去している人は、性感染症の危険性が高くなると報道されました。

元になったのは次の研究論文です。

「Correlation between pubic hair grooming and STIs」BMJ Journals 2016 Dec 05

この信頼性の高い医学誌に掲載された内容によると、アンダーヘアを全除去したり、週に1回以上処理している人は、処理を全くしない人に比べ、皮膚接触による性感染症、たとえば性器ヘルペス、HPV(子宮頚癌原因ウイルス)感染を経験するリスクが3.5~4倍高いとのことです。

「アンダーヘアの処理は衛生的」とする考えが一般的な国もあり、警鐘を鳴らす結果となりました。性感染症予防のために、さらに詳細な研究が期待されています。

日本でもアンダーヘアを処理している女性が増えて、8~9割がしているとのネット情報もありますが、これは都会の婦人科クリニックや、皮膚科、エステ店など、かなり偏った集団のデータと考えられます。(おそらく勧誘の意図があります)

通常の産科外来には、一般女性が妊娠して来院されますが、陰毛を残らず除去している人や、明らかな形にトリミングしている人は、少数派で1割もいません。

夏の水着のシーズンならともかく、年中、明らかな処理をしている人には、確かに性感染症が多い印象があります。

 

定期的に処理している人に性感染症が多いのは、2つの要因が考えられます。

性器周囲の皮膚に小さな傷ができる。
健康な皮膚は、様々なメカニズムで外部からの病原菌の侵入を防いでいます。目に見えないような小さな傷でも、その防護壁が破れ、感染しやすくなります。
以前は、帝王切開などの腹部手術の前に、手術する範囲をカミソリでうぶ毛まで剃っていましたが、それは術後の創部感染の原因になることが判明し、現在では、刃が直接皮膚に触れないバリカンで、必要最小限のカットを行なっています。

性行動が活発な傾向がある。
アンダーヘアを習慣的に処理している人は、そうでない人に比べて、経験人数が多く、セックス頻度が高いと報告されています。当然、性感染症に接する機会も増えることになります。

 

妊娠検査薬が陽性に出て、初めての産科受診の前に、「私、毛深いから、処理をしてから受診した方がよいかしら?」と悩む人もおられるようですが、ありのままで受診されることをお勧めします。地域差もあると思いますが、気を利かせたつもりが、あらぬ誤解(プロの女性?)を招くことにもなりかねません。

「卒乳」と「断乳」 本当は深い問題

2002年、母子手帳断乳に関する記載が削除され、「断乳」という言葉は過去のものになりつつあります。しかし、産後の職場復帰や保育所問題も絡んで、悩ましい事情をかかえた母親に、適切な計画的卒乳(断乳)を指導できないのでは母乳の専門家と言えません。

順調に半年以上、母乳育児を続けてきたお母さんが、事情があって母乳をやめたいと専門家に相談した時、「子供が母乳を欲しがっているのならやめる必要はない」と意見されただけだった、という話もあります。

【卒乳】母乳で育ってきた赤ちゃんが、徐々に母乳を必要としなくなり、母乳哺育から卒業していくこと

断乳母乳で育ってきた赤ちゃんの母乳哺育を、ある時期に、母親が意図的に終了させること。

卒乳と断乳のどちらが自然なのでしょう? 現在、多くの母乳専門家は卒乳が自然と考えていますが、本当は違うと思います。

NHKダーウィンが来た生きもの新伝説」では、地球上のさまざまな生物の営みが紹介され、哺乳類の回では、必ず生殖・出産・育児と、母と子の感動的な子別れのシーンがあります。

家畜以外の哺乳類は全て、必要十分な母乳哺育ののち、母親は、あらかじめプログラムされていたかのように本能的に、母乳哺育を中断し子別れします。決まった時期に子供を突き放す場合もあります。

哺乳類であるヒトの祖先、クロマニヨン人も、日本列島の縄文人も、新生児・乳児期を(幸運に恵まれ)無事に育てることができたのちには、ある程度決まった時期に断乳をしてきたと考えられます。

確かにWHO(世界保健機構)は、「2年を超えても授乳を続けてよい」としていますが、「2年を超えて授乳を続けるべき」としているのではありません。乳児が安心して飲める水がない国や、乳幼児の栄養が十分ではない国では、母親というフィルターを通した飲料が最も安全ですが、最良ということではありません。

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◆計画的卒乳(断乳

順調に1年以上の母乳哺育を続けてきたお母さんが「そろそろ母乳を止めようかな?」と思うのは、本能的な感覚です。多くの場合、子供がタイミングを教えてくれますが、母親が子供の自立を感じる、生後1歳から1歳半の間と考えれらます。

それは、子供が立って歩く(重力に逆らって立つ)ようになり、自らビタミンD、カルシウムを摂取して、くる病を防ぐ必要がある時期であり、目の前にあるものを手で口に運ぶ(何でも口に入れたがる)ようになる、母親にとって次の妊娠に適したタイミングでもあります。

計画的卒乳(断乳)は季節や子供の体調に配慮した上で、ある程度計画的に行うと子供や授乳のトラブルも少なくて済みます。ただし、やむをえず早期断乳する際も、少なくとも生後半年は母乳哺育を優先しなくてはいけません。

 

◆桶谷式など

日本では、1950年頃まで自宅分娩が90%以上でした。1980年代に病院でのお産が90%以上となりましたが、母乳哺育は医学の対象と見なされず、医師や病院助産師の多くは粉ミルクメーカーの手先のようなことをしていました。

その時代に、母乳保育や育児の経験や知恵をまとめた産婆・助産師が全国各地におり、最も有名なのが桶谷式です。

桶谷式の断乳では、おっぱいに「へのへのもへじ」の絵を描いて驚かせたり…、のようなことが強調されますが、実際に、一連の流れを経験すれば、母親にとっては母乳保育の完走ゴールであり、子供にとっては最初の自立(子供の表情から本人の意思が伝わってくる)であり、成人式(社会が個人を認める)以上に親と子の信頼感あるコミュニケーションであることが分かります。

もし私が、ヒト生態を記録する映像作家だったら、この計画的卒乳(断乳)をヒト育児の感動クライマックスにもってくると思います。

◆乳幼児のくる病

最近、“くる病”が増えています。

“くる病”は、ビタミンDが不足して、乳幼児の骨の発育が障害され、背骨や四肢の発育不全、異常な湾曲を生じる病気です。ディズニー映画「ノートルダムの鐘」の主人公カジモドの病気で、日本でも1960年代までは、時々、街で見かけました。

過去の病気と思われていた“くる病”が、再び増えた原因はいくつかありますが、ほとんどが母乳栄養の乳幼児です。良いはずの母乳哺育のどこに問題があるのでしょうか? 三つの原因が考えられます。

1.母親のビタミンD摂取不足

 100年前のアメリカで、乳幼児が牛乳由来の人工乳を飲むようになりくる病が流行したため、人工乳にビタミンDを添加するようなりました。当時、適度に日光に当たっている健康なお母さんに母乳哺育された乳幼児はくる病にならないとされました。ところが、食生活の変化で、母乳中のビタミンDが不足し、ビタミンD添加の粉ミルクと逆転しました。

2.日光照射の不足

 ビタミンDは、日光照射により皮膚でも作られています。外出不足や過度な紫外線対策により、ビタミンDが欠乏しています。一日中、家にいて生活できる便利な時代、適度な日光照射は必要です。日本では、晴れた日に顔と肘から先の腕を15分程度、直接日光に当てるだけでビタミンDが作られると考えられています。

3.卒乳・断乳の遅れ

 卒乳が遅れた方の中に、乳幼児のビタミンD不足がみられることがあるのは事実です。自分で歩くことのできない時期に母乳が良いことは確かですが、生物学的に適したタイミングで計画的に卒乳(断乳)することは、ヒト生態として理にかなっています。

最新、お産事情。帝王切開の方が安い?

◆米国医師会雑誌の2017年1月3日配信記事
「中国における帝王切開率(帝切率)の地域差と傾向 2008~2014」
によると、
・中国の帝切率は2008年の28.8%から、2014年の34.9%に増加した。
・2014年、中国の31州の間で帝切率に4.0%~62.5%もの地域差があった。
・帝切率の全体的な増加傾向にも関わらず、2014年、17の大都市圏のうち14カ所でピーク時よりも4.1~17.5%帝切率が減少した。
・特に帝切率が減少した4つの大都市圏で母体死亡や周産期死亡の増加はなかった。
とのことですが、実は、これには隠れた事実があります。

◆中国人妊婦の話
かつて、中国の方はすぐに「帝王切開にして!」と訴えることが多く、帝王切開を先進的な出産と考えているフシがありましたが、ここ数年、中国の方の出産が増え、印象が変わってきました。
先日も、中国東北地区の大都市圏出身の方が「第2子の出産・産後ケアを日本で」と希望され来院しましたが、前回3600gの子を中国で普通分娩されたとのことで、
「一人目の出産はがんばりましたね。赤ちゃんが大きめと判って、帝王切開を勧められませんでしたか?」と聞くと、
彼女は少し“ムッ?”とした表情になり、
「医者にお金を払って、自然分娩を待ってもらったんです」
と、次のように教えてくれました。
中国でも、安易な帝王切開をしたくないと考える妊婦は増えているのに、医療機関があれこれ理由をつけて、すぐに帝王切開してしまう。幸い、彼女を担当した医師は優しい産科医だったので、希望を聞いて分娩になるまで待ってくれたが、VIP用の分娩室を貸し切るために、追加料金が必要だったとのことでした。

医療事情の悪い田舎の病院や、都市部でもお金がなければ、少しのことで帝王切開されてしまうと、彼女は不満顔になったようです。
産科医として、彼女の気持ちも、医療機関の思いもよくわかります。現在、分娩をしっかり管理しようとすれば、いつになるか判らない分娩のために産科医、助産師の拘束時間も長くなり、帝王切開よりも実質コストのかかった自然分娩になることがあります。
中国人妊婦の中には、お金がかかっても良いから自分が希望する分娩・産後のケアサービスをしてほしいと遠方から来院される方もあります。

今回の配信記事の本質は、中国では経済力があれば、母子のリスクは変わることなく帝王切開率を下げることができるということを示しています。

現在、日本のお産も帝王切開率は上昇中ですが、すでに一部では、昔ながらの自然分娩のためのLDR分娩室に、オプション料金を設定してしている病院もあります。健康保険扱いや生命保険入院特約などもあり、近い将来、「帝王切開の方が安い」ということになるかもしれません。良いことではありませんが……、

 

「地中海料理ピラミッド」と「食事バランスガイド」

地中海料理ピラミッド」は、バランスのとれた健康食として、栄養学・医学において、世界的に有名です。一方の、「食事バランスガイド」は日本の厚労省農水省によるもので、一見似ていますが、食に対する考え方が根本的に違います。

地中海料理ピラミッド】

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引用:世界遺産になった食文化2 地中海料理 WAVE出版 p7

地中海料理ピラミッドの特徴
 ・毎日、週、月単位の食のガイドになっている。
 ・何世紀も前から、地域で入手できる伝統的食材を使う。
 ・栄養素について神経質に考えなくても、自然に整う。 
 ・ピラミッドは安定感がありバランスが取れている。
 ・地中海周辺の健康的な生活スタイルをイメージできる。
 ・政策、業界団体の思惑が入っていない。

 忙しい毎日の食事と、週末の伝統的な家庭料理、地中海周辺を舞台にしたドラマが想像できます。

 

【食事バランスガイド】 厚労省農水省

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引用:「食事バランスガイド」母子手帳版,(厚労省農水省HP)


食事バランスガイドの特徴
 ・食事を一日単位で考えている。
 ・栄養素の計算上の組み合わせから食材が決まる。
 ・“コマ”を安定して回すためには努力が必要。
 ・生活スタイルについては吹き出しで付け足している。
 ・管理栄養士の献立作り、栄養指導に役立つ。
 ・政策、業界団体の思惑が入っている。

 食材の中には、毎日ではなく、週に1回程度の摂取が適切なものもあります。かつて、お母さんは1週間、1か月を単位に食のやりくりをして家族の健康を管理していました。 
 食事バランスガイドは、新人の管理栄養士でも一日単位で食事を管理できるように作られていますが、栄養士は料理を作りません。実際の調理場では、地域の習慣や季節の食材を理解し、修業を積んだ職人である調理師と、意見の対立もしばしば起こります。
 現在の管理栄養士はほとんど専用パソコンソフトで献立管理をしており、この「食事バランスガイド」は、いわば国民総家畜化ガイドラインのようなものです。

 

帝王切開の「帝王」の本当の由来

帝王切開術の「帝王」(日本:帝王、独:Kaiser=カイザー、米:Cesarean=セサリアン)の言葉の由来については、ローマ皇帝ジュリアス・シーザーカエサル)のエピソードからとか、ドイツ語に翻訳するときの誤訳とか、さまざまな説があります。しかし、これらは歴史学者やお産を知らない医学者が机上で考えたことで、いずれも本質を理解していません。

合併症などがなく普通の経腟分娩を予定していた妊婦さんでも、約3%(多く見積もって5%)で分娩の進行が停止してしまいます。例えば、出口から胎児の頭が3分の1見えているのに、どうしても産まれないというようなこともあります。

このような場合、現在では母子を助けるために帝王切開が行われますが、医療として一般的になったのは50年ほど前です。帝王切開術の手技が完成しておらず、電気がなく、医療器具がなく、血圧、意識レベル、胎児心拍、血液検査などのモニタリング手法がなかった時代なら、どうなっていたでしょうか? 

出血が増加し、子宮内感染をおこし、やがて母親は衰弱し、意識レベルも低下します。帝王切開が一か八かの危険な手術だった頃は、母体の生命を優先するかどうかを家族と相談し「母親だけでもなんとか助けてください。子供はあきらめます」となれば、胎児縮小術が行われました。具体的には、分娩途中の児頭を穿刺して脳みそを掻き出し、胎児を小さくして分娩を終わらせます。

胎児縮小術をしなければ、母親は衰弱し、母子ともに亡くなっていたかもしれません。私自身は経験がありませんが、大学の医局に入った1983年には、まだ、分娩室の隣の器具室に、胎児縮小術用の器具が置いてありました。

ところで、このような状況が、帝王やお殿様の「お世継ぎ」を宿している母親に起きた時、お仕えする医師、侍従医ならどうするでしょう。分娩中に母親が気を失い反応が無ければ、もう助からないと判断し、世継ぎを優先して割腹することもあったでしょう(私がその時代の侍従医ならしたかもしれない)。

世界中の古代文明、古代日本において人身御供や人柱が行われていたことは事実ですが、人間の歴史の中では、出産に際して、母親の命よりも胎児が優先され、呪術師か誰かが母親の腹を切開したことはあっただろうと思います。国家が成立して以降は、法律や倫理のもと、一部の支配者や為政者(暴君でなくても)には許容されたと考えられます。庶民は母子共に死亡していたわけですから。

「帝王切開」は誰かが提案、定義した言葉ではないにもかかわらず、世界中で「帝王」という名称が広まったのは、人の心理の深層に、その概念を受け入れる要素があったということです。

テレビドラマ「ドクターX」第4シリーズ第10話で、黒木メイサ扮する妊婦が、母親の命か、胎児の命かの選択で「一族のために私の命よりもおなかの子供を優先して」と言います。現代の価値観では違和感がありますが、人間の長い歴史においては、むしろ当然の台詞だったかもしれません。
ちなみにドラマでは、米倉涼子扮する大門未知子が「わたし、失敗しないので」と母親と胎児の両方を助けます。

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